Pränatale Prävention

Für eine optimale Betreuung von Neugeborenen könnte laut Dr. Stephan Nolte noch viel mehr getan werden. Wie kann die Zusammenarbeit von Pädiatern, Gynäkologen und Geburtshelfern in der Praxis gelingen, und welche Bedeutung hat aktuell die Vorsorge U0?

Mit der Transition von der pränatalen in die postnatale Betreuung tun wir uns in der ambulanten Medizin weiterhin schwer. Für die Geburtshelfer endet mit der Geburt die Verantwortung für das Kind, und die Pädiaterinnen und Pädiater werden in der Regel nicht unmittelbar postnatal tätig, sondern erst mit dem Ende der Neugeborenenzeit, bei der U3. Oft ist bis dahin schon viel Vermeidbares geschehen, sind Weichen sind falsch gestellt worden. Die einzige und wichtigste Brücke ist die Hebammentätigkeit, die in unseren Kreisen nur zu oft geringgeschätzt wird. Hier gibt es im Sinne der optimalen Betreuung der Neugeborenen, jenseits von gegenseitig vorgeworfenen ideologischen Verblendungen, noch viel zu tun.

Seit 3 Jahren ist durch die Aufnahme einer eigenen Abrechnungsziffer die Zusammenarbeit zwischen Gynäköloginnen bzw. Gynäkologen und Pädiaterinnen bzw. Pädiatern für manche Fälle "amtlich" geworden. Jedoch hat es sich noch nicht herumgesprochen und wird kontrovers diskutiert.

Neue Gebührenordnungsposition

Am 01. 04. 2020 wurde mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 01799 EBM eine Beratung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin ("gemäß Anlage 1c II.2 der Mutterschafts-Richtlinien in Verbindung mit § 2a Absatz 1 SchKG") aufgenommen und mit 65 Punkten (7,14 Euro) bewertet [1]. Der obligate Leistungsinhalt ist die Aufklärung und Beratung einer Schwangeren, die Abrechnungsbestimmung je vollendete 5 Minuten. In der Anmerkung dazu heißt es: "Die Gebührenordnungsposition 01799 ist nur durch den hinzugezogenen Arzt mit indikationsspezifischer Expertise für den Bereich der Diagnose gemäß § 2a Absatz 1 SchKG und höchstens viermal im Behandlungsfall berechnungsfähig." Allerdings scheinen die Grenzen nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz eng: Im § 2a heißt es im Wortlaut: "Sprechen nach den Ergebnissen von pränataldiagnostischen Maßnahmen [Anm. des Autors: Dazu gehört m. E. auch die Anamnese, ohne Vorliegen "harter" Befunde, etwa beim fetalen Alkoholsyndrom] dringende Gründe für die Annahme, dass die körperliche oder geistige Gesundheit des Kindes geschädigt ist, so hat die Ärztin oder der Arzt, die oder der der Schwangeren die Diagnose mitteilt, über die medizinischen und psychosozialen Aspekte, die sich aus dem Befund ergeben, unter Hinzuziehung von Ärztinnen oder Ärzten, die mit dieser Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung haben, zu beraten. […]."

Da psychosoziale Aspekte und geistige Gesundheit, ebenso die möglichen medizinischen, psychischen und sozialen Fragen ausdrücklich erwähnt werden, kann die Ziffer nach meinem Dafürhalten sehr weit ausgelegt werden, etwa bei psychosozialen Notlagen, Drogen- oder Alkoholkonsum in der Schwangerschaft, und nicht nur bei harten Befunden der Pränataldiagnostik. Dem Autor ist aber seit Inkrafttreten dieser Vereinbarung persönlich noch kein Fall bekannt geworden, bei dem sich eine Gynäkologin oder ein Gynäkologe an eine Pädiaterin oder einen Pädiater gewandt hätte.

3 Jahre Erfahrung mit dieser Abrechnungsziffer

Im Jahre 2022 wurde in Hessen die GOP 01799 insgesamt 40x mit einem Honorarumfang von 293 Euro von 4 Ärzten in 3 Praxen abgerechnet, im ersten Quartal 2023 von 3 Ärzten in 2 Praxen mit einer Häufigkeit von 12 Leistungen und etwa ca. 88 Euro Honoraranforderung [2]. Die Ziffer ist in der Praxis somit nicht existent. Warum wird diese Abrechnungsmöglichkeit nicht in Anspruchgenommen?

Zum einen, weil die bis zur Geburt betreuenden Gynäkologinnen und Gynäkologen diese Möglichkeit nicht kennen oder nicht daran denken, und die Pädiaterin oder der Pädiater nicht von sich aus tätig werden kann, da er die Eltern, wenn er nicht aktiv aufgesucht wird, noch nicht kennen kann. Zum anderen ist die mehr als bescheidene Honorierung keine Motivation: Dazu wurde vom Autor in der Verbandszeitung [3] sowie im pädiatrischen Intranet (Pädinform) des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) die Informationen weitergegeben. Stimmen aus der Kollegenschaft äußerten sich wie folgt:

"Ich muss gestehen, dass ich bislang die 01799 gar nicht kannte. Wie Sie darauf kommen, ernsthaft von Bezahlung, statt von blankem Hohn zu sprechen, erschließt sich mir nicht. Ich werde die 01799 also schleunigst wieder vergessen."

"Für 7,14 Euro: irgendwann reicht´s, so positiv der Beratungsansatz zu sehen wäre. Ich habe meine Berufsausübung immer ernst genommen, aber so geht es nicht."

"Auf der einen Seite ist mir die 01799 unbekannt, auf der anderen Seite hat sich noch nie eine Schwangere vor Geburt mit fachlichen Fragen jenseits von ‚ich suche noch einen Kinderarzt‘ an mich gewandt."

"Da mir die 01799 auch nicht bekannt war, habe ich auch recherchiert […]. Der Verweis auf die Anlage der Mutterschaftsrichtlinie grenzt die Voraussetzungen für diese Ziffer meiner Meinung nach doch sehr eng ein."

Ein substanzieller Kommentar kam von Marcus Heidemann, Bielefeld (Anm. des Autors: Da es sich bei Pädinform um ein geschlossenes Forum handelt, habe ich Herrn Heidemann um ein Einverständnis für eine namentlichen Nennung gebeten, wofür ich danke.), der schrieb:

"Die Fakten um die Ziffer 01799 sind in der Tat beschämend. Zunächst geht es bei der Ziffer nicht wie bei der U0 um eine allgemeine Beratung oder ein Kennenlernen und somit eine Wohlfühl-Vorbereitungs-Präventionsmedizin, sondern die Erschaffung und der Hintergrund der Ziffer 01799 ist die Tatsache, dass diese Ziffer im Rahmen der Beratungsgesetze bei Risiko-Schwangerschaften und einer bereits während der Schwangerschaft festgestellten Erkrankung oder Behinderung eines Kindes eingeführt wurde. Die Mutter oder die Eltern sollen eben nicht nur von einem Humangenetiker oder einem Gynäkologen hören, wie krank ihr Kind sein wird, sondern von einem Pädiater, der sich mit entsprechenden Störungen auskennt und den Eltern somit einen entsprechenden Eindruck der späteren medizinischen Betreuung, der Chancen und Risiken, aber auch des Leidens oder der Lebensperspektive erläutern kann.

Es geht auch darum, dass wir Pädiater etwa bei einer festgestellten schweren Erkrankung Mut machen oder den Eltern auch die Chance geben, durch realistische Darstellung der Schwere der Behinderung eine sachliche Entscheidung über Schwangerschaftsabbruch oder nicht auch mit Fakten zu untermauern.

Kurz: Es geht um Leben und Tod eines ungeborenen Kindes, es geht um die Lebensentscheidung und Lebensperspektive von Eltern, die sicherlich bei Eintritt der Schwangerschaft mit ganz anderen Dingen gerechnet haben als mit so einer Entscheidung und einem vermutlich um 180 Grad gedrehtem Leben nach der Geburt dieses Kindes, es geht also für Kind und Eltern um alles oder nichts.

Und jetzt kommt Ziffer EBM 01799: Bewertet je 5 Minuten Beratungsinhalt, begrenzt auf maximal 4 x je Behandlungsfall: Maximalbetrag pro Entscheidung auf Leben und Tod nicht einmal 30 Euro. Die Zeit, die die Krankenkassen einem pädiatrischen Experten zubilligen, um Eltern über das Leben eines kranken oder behinderten Kindes zu beraten sind 20 Minuten, der Lohn für den Experten über Leben und Tod eines Kindes liegt also unter 90 Euro/Stunde und der Wert der Entscheidung über Leben oder Sterben eines Kindes liegt in etwa gleich mit der Entscheidung ‚Behalten oder Wegwerfen‘ im Rahmen eines Kostenvoranschlags einer kaputten Mikrowelle! […]. Ich würde diese Ziffer niemals abrechnen, weil ich mich schämen würde, für diesen Lohn eine solche Beratung zu leisten. Das ist keine Vergütung, das ist keine Bezahlung, das ist eine Beleidigung von Eltern, Ärzten und vor allem von ungeborenen schwerstkranken Kindern, deren Eltern unter Umständen die schwerste Entscheidung eines Lebens treffen müssen.

Abgesehen davon würde ich eine entsprechende Beratung von Eltern jederzeit und in beliebiger Länge führen, kostenfrei und selbstverständlich. Sie werden mich und andere also nie in dieser Statistik finden."

Dem ist nichts hinzuzufügen außer der Tatsache, dass bei den anderen Ziffern im EBM das Missverhältnis Bedeutung und Honorierung nicht anders ist. Diese werden jedoch abgerechnet, da es auch bei fehlender oder schlechter Honorierung ein berufspolitisches Ziel sein muss, das Spektrum unserer Tätigkeit abzubilden, selbst wenn die Honorierung einzelner Ziffern im Einheitsbrei einer Quasi-Pauschalvergütung mündet.

Dessen ungeachtet geht es um die Schlüsselrolle, die die Gynäkologin oder der Gynäkologe, aber auch die Hebammen wahrnehmen, um frühzeitig pädiatrische Kompetenz und eine kontinuierliche Weiterbetreuung zu ermöglichen, zu einem Zeitpunkt, an dem die werdenden Eltern in der Regel viel Zeit haben, sich mit den anstehenden Fragen auseinanderzusetzen und nicht in der Hektik und Aufregung der frühen Neugeborenenzeit. Es gilt besonders für das erste Kind und ist ganz unabhängig von etwaigen Pathologien einfach der mit einem Kind erwachsenden neuen Lebensorientierung geschuldet.

Während bei Hebammen in ihren Medien dieser Ansatz auf gute Resonanz stieß [4] und auf mehreren Hebammentagungen vorgetragen wurde, ist die Zusammenarbeit von niedergelassenen Frauenärztinnen bzw. Frauenärzten und Pädiaterinnen bzw.Pädiatern so gut wie nicht existent. Und die Zeitschrift des Berufsverbandes der Frauenärzte, der "Frauenarzt" lehnte einen Beitrag dazu nach vielen Monaten ab, er erschien jetzt andernorts [5].

Das U0-Projekt bzw. U-Null-Projekt

In Bayern wurde im Rahmen eines Pilotprojektes eine Elternberatung "U0" vor der Geburt in kinder- und jugendärztlichen Praxen entwickelt, um über wichtige Themen der Kindergesundheit im Neugeborenenalter zu informieren und ein vorgeburtliche Anbindung der Eltern zu unterstützen (in Kooperation des Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit und den Landesverbänden von BVKJ und BVF und des Paednetz Bayern).

Im Zeitraum Juli 2021 bis Dezember 2022 wurden Schwangere in gynäkologischen Praxen in München, Augsburg, Regensburg, Lauf und Roth über eine "U0" in den pädiatrischen Pilotpraxen informiert. Die Evaluation des Pilotprojektes soll noch folgen; im Vorfeld habe ich wiederum über Pädinform Meinungen über dieses Projekt einholen können:

Da ging es zum einen über die bereits vorhandene Einbeziehung lokaler Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte in die Elterninformationsabende der Geburtskliniken, die vielerorts selbstverständlich war. Durch Corona ist sehr viel eingeschlafen und bis jetzt nicht reanimiert, und der Zentralisierungsprozess mit Schließung vieler Geburtskliniken vor Ort hat dazu geführt, dass viele Kollegen diese Tätigkeit aufgegeben haben, darunter auch der Autor, der über 25 Jahre im Marburger Diakoniekrankenhaus diese Infoabende mitgestaltet und damit den Zugang zu den werdenden Eltern gehabt hat.

Kommentare zur "U0"

Zur "U0" gab es insgesamt nur sehr wenig Reaktion. In meiner Anfrage vom 01. 08. 2023 kamen insgesamt nur ablehnende Kommentare:

"Ich habe keine Anfrage." (wurde mehrfach gepostet)

"Ich sehe es wie meine Vorredner und biete dieses Angebot nicht an. Wie viele (fast) kostenlose Beratungs- und Anlaufstellen wollen wir Eltern eigentlich noch anbieten? Und die Fragen kommen bei der U3 trotzdem. Also in meinen Augen absolut verzichtbar und zeitlich auch gar nicht leistbar."

"Die Beschränkung auf bestimmte Kassen macht es terminlich schwierig. Als Einzelveranstaltung völlig uninteressant. Also nur als Gruppe wirtschaftlich tragbar."

"Für Eltern ist es immer schön, einen Arzt für eine Fragestunde vor sich zu haben, kennen wir ja von Geburtstagen, wo einem als Arzt immer sämtlich Wehwehchen präsentiert werden und man für alles Lösungsvorschläge präsentieren soll."

"Jetzt hat man mal einen Kinderarzt vor dem ersten Kind eine ganze Stunde vor sich. Da fallen einem viele Fragen ein."

"Was für ein Luxus, so eine Fragestunde mit einem Kinderarzt. Alles kostenlos und mit Kaffeeautomat."

"Nein, die U0 wurde bisher nicht nachgefragt und ich biete sie auch nicht an. Der organisatorische Aufwand wäre sehr groß. Als Gruppenveranstaltung muss man die Paare terminlich auf einen Termin koordinieren. Dann können 3 aus irgendwelchen Gründen doch nicht oder kommen trotz Anmeldung nicht; wollen aber einen Ersatztermin ..."

"Einen Nutzen für mich, für die U3 sehe ich nicht wirklich. Für Eltern finde ich es herrlich. Ich fände es auch super, wenn ein Rechtsanwalt sagen würde: Ich lade zu einer allgemeinen Fragestunde ein. Alles kostenlos!"

"Ich habe das angeboten, allerdings als Igelleistung, wenn es noch keine Geschwisterkinder gab. Es wurde häufig gewünscht."

"Das ist ja eigentlich spannend […], hatte ich bislang gar nicht auf dem Schirm."

"Müssen wir das Rad neu erfinden? Im Rahmen der Betreuung der NG-Station von peripheren Geburtsabteilungen haben wir vor 30 Jahren schon regelmäßig mit Inhalten der U0 für werdende Eltern Informationsveranstaltungen gehalten."

"Hier wurde 2019 die Geburtshilfe geschlossen. Bis dahin haben wir mindestens zweimal, manchmal dreimal pro Jahr einen Infoabend zusammen mit der Geburtshilfe und den Hebammen in der Klinik durchgeführt. Die Abende waren jeweils mit ca 10 bis 15 Eltern(-paaren) besucht und die waren immer sehr nett. Aber Zeit in der Praxis hat uns das nicht eingespart. […]"

Die einzige positive, aber prognostisch auch traurig stimmende Aussage war diese:

"Wir waren eine von 3 bayerischen Pilotregionen und haben in der Pandemie U0 angeboten. Die Nachfrage war erstaunlich hoch, es gibt Kinder, die ich bis auf die U 1 komplett bei allen Us gesehen habe. Vor allem Ersteltern profitieren sehr davon und wir sparen uns viel Zeit bei der U3. Wir können unsere Meinungen zu den verschiedenen Themen äußern und die Eltern wissen von Anfang an, was sie bei uns erwartet. Nach Beendigung der Pilotstudie haben wir jetzt leider nur noch selten Anfragen, sodass es meist Einzeltermine sind, die dann natürlich für uns und die Eltern deutlich weniger effektiv sind. Eigentlich hoffe ich persönlich trotz mehr als ausreichender Auslastung in der Praxis, dass weitere Krankenkassen die Kosten für die U0 künftig übernehmen. […]"

In meiner eigenen Praxis habe ich die Erfahrung gemacht, dass ein pränatales Kennenlernen sehr viel Arbeit spart. In ruhiger, meist entspannter Atmosphäre können viele Themen angesprochen werden, für die bei der ohnehin stark überfrachteten U3 kein Platz ist. Wenn Eltern mit ihrem ersten Kind zur U3 erstmals in die Praxis kommen, nicht wissend, wo man parken kann, wen man vor sich hat, was in dem Spektrum zwischen Anvertrauen und Ausgeliefertsein sich nun abspielen wird, dann das Kind schreit, die Brust spannt und die Windel voll ist – was will man da noch an vertrauensvollem Kennenlernen erwarten? Und dann das Kind untersuchen, die Hüfte schallen und über anstehende Impfungen aufklären?

Die "Eintrittskarte"

Eine feste Etablierung eines pränatalen Kennenlernens hat sich bei uns auch durch die gute Zusammenarbeit mit den Hebammen ergeben, die, insbesondere bei außerklinischen Geburten, dies zur Voraussetzung machten, um nicht mit der Verantwortung allein dazustehen. Und als Begründung sowie als formale Eintrittskarte stellte sich bei uns das Einverständnis zum Neugeborenen-Screening dar, welches ja der Ärztin bzw. dem Arzt vorbehalten ist. Und wer kann über diese Maßnahme besser aufklären als die Pädiaterin bzw. der Pädiater? Aber das muss seitens der Gynäkologinnen und Gynäkologen überhaupt erst einmal ins Spiel gebracht werden.

Suchen Sie den Kontakt zu den gynäkologischen Kolleginnen und Kollegen, bauen Sie sich eine wertschätzende Zusammenarbeit mit den Hebammen auf! Sie sind es, die nachts um 3 Uhr die Whatsapp-Nachricht wegen eines grünen Stuhlgangs aushalten müssen und das auch tun, im Gegensatz zu uns, die wir uns längst aus derlei Dingen ausgeklinkt haben und dadurch unnötigerweise die Notaufnahmen volllaufen lassen [6]. Eine vorausschauende Beratung und Betreuung kann viel ersparen, vor allem den Kindern und ihren Eltern, aber auch uns Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzten.

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Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2024; 95 (1) Seite 16-19