Vegetarische und vegane Ernährung bei Kindern

Wie wirkt sich eine vegane Ernährung der Mutter auf ein gestilltes Kind aus? Ist eine vegetarische oder vegane Ernährung für Kinder aus ernährungswissenschaftlicher Sicht empfehlenswert, und was ist ggf. zu beachten? Eine Übersicht mit Fallbeispiel.

Ein Fallbeispiel

Ein vier Monate alter Säugling (Geburtsgewicht 3.640 g) wird eingewiesen bei zunehmender Trinkschwäche und mangelndem Gedeihen in den letzten Wochen. Nach Elternangaben ist der Säugling oft sehr müde. Beim vorher voll gestillten Säugling war bei zuletzt schlechtem Trinken die Ernährung 3 Tage vor der Einweisung auf eine Säuglingsmilch umgestellt worden.

Bei Aufnahme sehen wir einen vier Monate alten Säugling in stabilem Allgemeinzustand. Körpermaße: Länge: 60 cm (12. Perz.), Gewicht: 4.700 g (< 3. Perz.), KU 41 cm (20. Perz.). Internistisch (Cor, Pulmo und Abdomen) regelrechter Befund. Bei allgemeiner Muskelhypotonie besteht der Verdacht auf einzelne athetoide Bewegungsmuster der Arme. Das Schädelsonogramm ist regelrecht. In den ersten Laborbefunden zeigt sich eine Anämie (Hb von 82 g/L) mit makrozytären Erythrozyten (MCV 106 fl). Bei weiterer gezielter Anamnese berichtet die Mutter, dass sie sich seit 4 Jahren vegan ernährt.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

Diagnose: Vitamin-B12-Mangelbei einem Säugling einer sich langfristig vegan ernährenden Mutter (bei gleichzeitigem Eisenmangel kann die typische Makrozytose der Erythrozyten kupiert sein). Die ergänzende Labordiagnostik beim Säugling belegte einen Vitamin-B12-Mangel. Vitamin B12 (Serum): 68 ng/L (Norm: 190 – 500 ng/L); Holo-Transcobalamin (Serum): 20 pmol/L (Norm: > 35 – 50 pmol/L); Methylmalonsäure (Urin): 7,3 mmol/mol Kreatinin (Norm < 2 – 3,6 mmol/mol Kreatinin).

Zur Therapie wurde Vitamin B12 über 3 Tage intramuskulär substituiert (mit 1.000 μg/d entsprechend 212 μg/kg/d), anschließend wurde die Vitamin-B12-Substitution per os (100 µg/Woche) weitergeführt. Unter der Substitutionstherapie zeigten sich eine zügige Besserung der Vigilanz und des Muskeltonus. Die Eltern wurden ausführlich über die Erkrankung aufgeklärt; ebenso über die Notwendigkeit einer fortgesetzten Substitution von Vitamin B12, falls weiter voll gestillt werden sollte.

Labordiagnostik und verschiedene Stadien des Vitamin-B12-Mangels

Tritt ein Vitamin-B12-Mangel auf, dann sind mehrere Stadien in der Entwicklung des Mangelzustandes zu beobachten. Das 1. Stadium, eine negative Bilanz von Vitamin B12, wird frühzeitig über Erniedrigung von Holo-Transcobalamin (Holo-TC oder "aktives B12") angezeigt. Das 2. Stadium mit Entleerung der Vitamin-B12-Speicher kann über einen Anstieg des funktionellen Markers Methylmalonsäure (MMA) diagnostiziert werden. Das 3. Stadium des metabolischen Vitamin-B12-Mangels kann über Erniedrigung von Holo-TC, Erhöhung von MMA und Erhöhung von Homocystein diagnostiziert werden.

Typische klinische Manifestationen eines Vitamin-B12-Mangels treten oft als letztes funktionelles Stadium auf [1].

Vegetarische Kostformen bei Kindern und Jugendlichen

Einführung

Weltweit ist die vegetarische Ernährung die häufigste Kostform. Für einen großen Teil der Menschen sind Fleisch oder Fisch gar nicht oder nicht regelmäßig als Mahlzeit verfügbar. Die zunehmende öffentliche und mediale Aufmerksamkeit für die vegetarische Ernährung in den letzten Jahren deutet auf eine zunehmende Verbreitung dieser Kostformen in der Bevölkerung hin – auch in industrialisierten Ländern. Die verfügbaren Daten erlauben aber keine zuverlässige Quantifizierung von Trends, erst recht nicht in den Altersgruppen der Kinder und Jugendlichen in Deutschland. Im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey KIGGS 2006 waren bei Selbstdefinition 5 – 6 % der Kinder und Jugendlichen Vegetarier, bei genauerer Abfrage des Lebensmittelverzehrs waren es jedoch nur 1 – 2 % [2].

Standardernährung

Empfehlungen für eine Standardernährung müssen die sichere Deckung des Nährstoffbedarfs für nahezu alle Individuen einer Population sicherstellen. Als wichtiges Public-Health-Kriterium müssen die wissenschaftlichen Erkenntnisse über eine gesundheitsförderliche Ernährung in praktische lebensmittelbezogene Empfehlungen umgesetzt werden, damit sie für die Bevölkerung anwendbar werden.

Diesen Public-Health-Kriterien entsprechen die am Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) entwickelten lebensmittel- und mahlzeitenbasierten Ernährungskonzepte, der "Ernährungsplan für das 1. Lebensjahr" (Abb. 1) und die sich nahtlos anschließende "Optimierte Mischkost" (Abb. 2) für Kinder und Jugendliche [3, 4]. In einem sogenannten "Ernährungskontinuum" bildet die Optimierte Mischkost gleichzeitig die Grundlage der Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit.

Mit den Konzepten des FKE zur Säuglings- und Kinderernährung werden die aktuellen Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr im Wesentlichen erreicht. Als "kritische" Nährstoffe, bei denen die Zufuhr in den Konzepten und in aktuellen Verzehrstudien unter den Empfehlungen liegt, verbleiben Eisen bei Säuglingen im 2. Lebenshalbjahr und Vitamin D sowie Jod bei Kindern und Jugendlichen. Eine definitive Beurteilung der Eisenversorgung bei Säuglingen wird allerdings durch die spezifische Dynamik des Eisenhaushalts in diesem Alter erschwert [5]. Zur Sicherung einer ausreichenden Jodversorgung trägt der Verzehr von Milch und Seefisch neben der Verwendung von jodiertem Speisesalz bei.

Zur Sicherung der Vitamin-D-Versorgung im Anschluss an das Säuglingsalter wird bei Bedarf eine Supplementierung empfohlen.

Vegetarische Kostformen

Für die Hinwendung zu vegetarischer Ernährung in wohlhabenden Ländern stehen häufig ethische tierbezogene Gründe (Ablehnung der Massentierhaltung, Lebensrecht für Tiere), Erwägungen für die eigene Gesundheit (vitamin- und mineralstoffreiche Pflanzenkost, Gewichtsabnahme) und ökologische Gründe (Nachhaltigkeit von Pflanzenkost, Welternährungssituation, Methangasproblem) im Vordergrund [6].

Nach allgemeinen präventivmedizinischen Aspekten sind "restriktive" Kostformen in manchen Punkten (Prävention der koronaren Herzerkrankung, von Adipositas oder auch von einzelnen Krebsformen) günstiger zusammengesetzt als omnivore Kost [7]. Bei einer Nutzenabschätzung aus epidemiologischen Studien ist aber kritisch anzumerken, dass Personengruppen mit vegetarischer Kost sich in typischen gesundheitsrelevanten Risikofaktoren systematisch von der durchschnittlichen Bevölkerung unterscheiden, wie etwa durch ein jüngeres Alter oder einen niedrigeren Body Mass Index. Außerdem ist der Lebensstil von Vegetariern oft gesünder, beispielsweise mit weniger Alkohol, weniger Rauchen und mehr körperlicher Bewegung. Damit ist es schwierig, separate gesundheitsfördernde Eigenschaften vegetarischer Kostformen jenseits von Lebensstilfaktoren definitiv nachzuweisen.

Vegetarische Ernährung bei Kindern und Jugendlichen

Wenn eine Kost von bewährten und sicheren Standards für die Kinderernährung abweicht, dann muss – ehe sie als populationsbezogene Empfehlung gelten kann – nachgewiesen sein, dass diese Kost eine sicher ausreichende Nährstoffversorgung im Kindesalter unter Berücksichtigung des hohen Wachstums- und Entwicklungsbedarfs gewährleistet. Werden ganze Lebensmittelgruppen aus der Kinderernährung ausgeschlossen, wie bei der vegetarischen Ernährung, besteht ein erhebliches Risiko, dass einzelne Nährstoffe nur in kritisch knapper Menge oder sogar unzureichend zugeführt werden. Das Risiko einer Mangelversorgung wird umso größer, je einseitiger die Ernährung wird und je jünger die Kinder sind [8].

Unter dem Oberbegriff Vegetarier oder vegetarische Kost/Vegetarismus lassen sich je nach Strenge der Kost mehrere Kategorien unterscheiden (Tab. 1). Lacto-Ovo-Vegetarier lehnen den Verzehr von Fleisch und Fisch (getötete Tiere) ab, akzeptieren aber Eier und Milch. Diese Kostform wird unter Vegetariern am häufigsten praktiziert. Lacto-Vegetarier lehnen den Verzehr von Fleisch, Fisch und Eiern ab, verzehren aber Milch. Veganer ernähren sich ausschließlich von pflanzlicher Kost. Sie lehnen also neben Fisch und Fleisch auch Milch, Milchprodukte und Honig ab. Als eine Untergruppe kann man die Makrobiotiker betrachten, die Fisch zulassen, aber andere tierische Nahrungsmittel ablehnen und von den pflanzlichen Lebensmitteln hauptsächlich Getreide und bestimmte Gemüsesorten sowie Algen und Sojaprodukte bevorzugen.

In der Praxis finden sich meist fließende Übergänge zwischen diesen Kostformen. Lediglich stichwortartige Selbstangaben zu einer einzelnen Kostform erlauben deshalb keine sicheren Rückschlüsse auf die konkrete Ernährung im Einzelfall. Das Risiko für eine Mangelzufuhr einzelner Nährstoffe steigt mit Anzahl der ausgeschlossenen Nährstoffe/Nährstoffgruppen und jüngerem Alter der Kinder. Es ist besonders hoch in Phasen mit hohem Wachstums- und Entwicklungsbedarf.

Zur definitiven Bewertung der Eignung der vegetarischen Kostformen im Kindesalter sind aktuelle Daten über die Ernährung und den Nährstoff- und Gesundheitsstatus in den verschiedenen Altersgruppen in der Praxis notwendig. In einem aktuellen Review wurden entsprechende Studien betrachtet. Die meisten Studien stammen aus den Jahren 1980 – 1990, oft wurden kleine Kollektive untersucht, darunter nur eine sehr kleine Studie mit Säuglingen aus Deutschland.

Zusammenfassend waren die Ergebnisse zur Anthropometrie sowie zu Nährstoffzufuhr und -status heterogen. Längenwachstum und Gewicht lagen meist im unteren Referenzbereich. Die Zufuhr von Folat, Vitamin C und Ballaststoffen war im Vergleich mit Referenzwerten oder Kontrollgruppen relativ hoch. In Einzelstudien fand sich ein niedriger Vitamin-B12- bzw. Vitamin-D-Status. Die derzeitige Datenlage erlaubt somit keine validen Rückschlüsse auf die heutige Ernährungspraxis und den Gesundheitsstatus bei vegetarisch ernährten Kindern in Deutschland [9].

Ernährungswissenschaftlich-pädiatrischer Kommentar

Bei veganer Ernährung bestehen Risiken für multiple Nährstoffdefizite und auch für Energie. So kommt es über die Einschränkungen unter der lacto-ovo-vegetarischen Kost (z. B. Eisen, Zink, Jod) hinaus zur Reduktion von Kalzium, Jod, den Vitaminen B2 und D (Milch), Vitamin B12 und tierischem Protein mit hoher biologischer Wertigkeit (gemessen am Aminosäuremuster). Damit entsteht ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Gefährdungen bzw. Entwicklungsstörungen [10].

Ein besonderes medizinisches Problem ist die unzureichende Versorgung von gestillten Säuglingen veganer Mütter mit Vitamin B12. Zahlreiche Fallberichte beschreiben ausgeprägte Mangelzustände von Vitamin B12 mit klinischen Manifestationen wie muskulärer Hypotonie und Gedeihstörung, megaloblastärer Anämie und teilweise irreversiblen neurologischen Komplikationen [11, 12]. Der Vitamin-B12-Mangel kann bei den schwangeren Müttern über Bestimmung des Biomarkers Methylmalonsäure im Urin (siehe Fallbeispiel) nachgewiesen werden [13].

Bei veganer Kost bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen müssen also anhaltend differenzierte Ernährungsstrategien und regelmäßig spezifische Substitutionen sichergestellt werden (in allen Altersgruppen ist eine regelmäßige Vitamin-B12-Substitution notwendig). Ein vollständiger Ausgleich der Defizite ist sehr aufwändig und erfordert spezielle Kenntnisse. Bei der bekannt niedrigen Therapieadhärenz bei chronischen Medikationen muss auch für eine vegane Diät bei Kindern, bei der regelmäßig gerechnet, gezielt ernährt und auch supplementiert werden muss, ein erhebliches Risikopotenzial für eine Mangelversorgung angenommen werden [14] .

Stellungnahmen zur vegetarischen Ernährung

Die Positionen renommierter Institutionen sind unterschiedlich akzentuiert, vermutlich auch als Folge der unzureichenden Studienlage.

• Die American Dietetic Association (ADA) hält vegetarische Kostformen (einschließlich veganer Kost) dann für geeignet für alle Lebensphasen (einschließlich der Säuglingszeit und des Kindes- und Jugendalters), wenn dauerhaft eine hohe Zahl von Maßnahmen zur Vermeidung der sonst eintretenden Mangelversorgung berücksichtigt werden [15].
• Die European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatatology and Nutrition (ESPGHAN) betont in ihrer neuen Stellungnahme die besonderen Risiken einer veganen Ernährung für Kinder [8].
• Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) hält bei einer ovo-lacto-vegetarischen Ernährung für Schwangere, Stillende, Säuglinge und Kleinkinder besondere Sorgfalt für geboten. Eine rein pflanzliche (vegane) Ernährung wird in Schwangerschaft und Stillzeit sowie im gesamten Kindes- und Jugendalter nicht empfohlen [14]. Der Wissenschaftliche Beirat des Netzwerks Junge Familie rät unter Bezug auf die DGE und pädiatrische Gremien von einer ausschließlich veganen Säuglingsernährung ab, da das Risiko für einen Nährstoffmangel groß und damit die Gesundheit des Säuglings gefährdet sei [17].

Bewertung aus ernährungswissenschaftlich-pädiatrischer Sicht

Bisher fehlen überzeugende Argumente für gesundheitliche Vorteile vegetarischer Kostformen gegenüber den bewährten Standards für die Ernährung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Restriktive Ernährungsformen im Kindesalter, unabhängig davon, ob sie aufgrund medizinischer Erfordernisse – zum Beispiel bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Nahrungsmittelallergien – indiziert sind oder von Eltern bzw. Jugendlichen selbst gewählt werden, sind mit Risiken für eine ausreichende und sichere Nährstoffversorgung und damit für Wachstum und Entwicklung verbunden und erfordern je nach Strenge der Kost entsprechende "Sicherheitsvorkehrungen".

Bereits bei lacto-ovo-vegetarischer Kost sollte die sichere Versorgung mit kritischen Nährstoffen in Risikophasen wie Schwangerschaft und Säuglings- und Kleinkindzeit, aber auch in der Pubertät durch individuelle Ernährungsanamnese geklärt werden (das Forschungsdepartment Kinderernährung (FKE) der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ruhr Universität Bochum erarbeitet zurzeit Anamnesebögen und Vorschläge für Laborkontrollen für die Praxis).

Im Einzelfall sind Ernährungsberatungen und spezielle Supplementation von Nährstoffen indiziert. Von einer rein pflanzlichen veganen Ernährung wird im gesamten Wachstumsalter abgeraten [14].

Schlusswort

In der Diskussion zwischen Anhängern vegetarischer Kostformen und ernährungsmedizinischen Ansätzen sind ideologische Argumente und gegenseitige Vorwürfe nicht zielführend. Vielmehr sind methodisch hochwertige Studien zur Nährstoffversorgung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen notwendig, um gesundheitliche Risiken und ernährungsbedingte Präventionsmöglichkeiten der verschiedenen vegetarischen Kostformen, aber auch der Standard-Ernährungskonzepte, evidenzbasiert beurteilen zu können.

Hermann Kalhoff¹, Mathilde Kersting², Thomas Lücke³ | ¹Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Westfälisches Kinderzentrum, Klinikum Dortmund gGmbH; ²Forschungsdepartment Kinderernährung (FKE) der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ruhr-Universität Bochum; ³Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ruhr-Universität Bochum

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag bestehen.

Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2018; 89 (4) Seite 257-261