Damit Sozialpädiatrische Zentren ihre Aufgaben erfüllen können, sind zum Teil auch Investitionen erforderlich. Wer trägt die Investitionskosten? Die vorliegende rechtliche Klarstellung zu Investitionen in SPZ sollte laut Carsten Wurst und Christoph Kretschmar allen Trägern bekannt gemacht werden.
Als vor nunmehr 34 Jahren die SPZ mit dem § 119 SGB V zur Erweiterung der ambulanten sozialpädiatrischen Versorgung zugelassen worden sind, stieg die Anzahl der Neugründungen entsprechend der Bedarfe schnell an. Neben den vielen Krankenhäusern fungieren aber auch Wohlfahrtsverbände oder Vereine als Träger von SPZ.
Auch am Städtischen Krankenhaus Dresden-Neustadt wurde 1992 vom Zulassungsausschuss der KV-Sachsen die Gründung eines SPZs genehmigt, zuerst als Teil der Kinderklinik, seit 2003 dann als eigener Chefarztbereich. Die räumliche Unterbringung war anfangs fast wie in allen SPZ dürftig, das Inventar "secondhand". Warum?
Im dualen Finanzierungssystem der Krankenhäuser sind nur für die bettenführenden Kliniken und deren Funktions- und Behandlungseinrichtungen die Investitionen klar geregelt. Sind die Krankenhäuser im Landeskrankenhausplan festgeschrieben, so können die Bau- und Investitionskosten vom Land anteilig gefördert werden. Die SPZ als ambulante Versorgungseinrichtung werden zwar von den Krankenhäusern getragen, wurden aber von der KV bedarfsbedingt zur ambulanten Versorgung zugelassen. Somit gelten für sie nicht die Bauförderungsprogramme, wie analog für den stationären Bereich.
Ende der 90er-Jahre platzten die sächsischen SPZ sprichwörtlich aus den "Nähten" und das Referat "Behindertenhilfe" des sächsischen Gesundheitsministeriums, was seit 1991 Ansprechpartner für SPZ und Frühförderstellen war, förderte bis zu 90 % der Neu- und Rekonstruktionsbaukosten für die sächsischen SPZ.
Großes Zuständigkeitswirrwarr
Nur 20 Jahre später – die SPZ haben sich im ambulanten Versorgungssystem etabliert – muss bei kontinuierlich ansteigenden Patientinnen-/Patienten- und Behandlungszahlen der Personalbestand angepasst werden. Jetzt fehlt es aber an Räumen, in denen die notwendigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter die Patientinnen und Patienten behandeln können. Die Träger der SPZ haben dies erkannt und planten Neu- und Erweiterungsbauten für die SPZ an ihren Standorten. Entsprechende Förderanfragen wurden wie bisher beim nun umbenannten Referat "Teilhabe für Menschen mit Behinderung" zur Prüfung und zur finanziellen Förderung eingereicht. Umso erstaunlicher war es dann, dass die Förderanteile prozentual deutlich geringer ausfielen oder der Förderantrag wegen Nichtzuständigkeit für SPZ abgelehnt wurde. Man bezog sich hierbei darauf, dass die SPZ in den Bereich des SGB V und deren Ausführungsbestimmungen fallen, und nicht unter das SGB IX, wofür das Referat "Teilhabe für Menschen mit Behinderung" zuständig ist. Das Referat "Krankenhauswesen" hat sich ebenfalls als nicht zuständig erklärt.
Anlässlich des Festsymposiums "30 Jahre SPZ" in Erfurt konnte ich (Christoph Kretzschmar) in meinem Vortrag zur Entwicklung der SPZ in den neuen Bundesländern diese aktuelle Problematik benennen, insbesondere auch, dass eine ausreichende Patientenversorgung durch fehlende räumliche Möglichkeiten auf die Dauer nicht mehr aufrechterhalten werden kann.
Mit diesen Fragen wandte sich dann die Landesarbeitsgemeinschaft (LAG) SPZ Thüringen (Carsten Wurst) an das zuständige Gesundheitsministerium (Thüringisches Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie – TMASGFF) im Juni 2022. Hier signalisierte man zu dieser Frage Gesprächsbereitschaft. Die gleiche Anfrage wurde auch an die Verhandlungspartner der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gestellt.
Die GKV sah laut einem Antwortschreiben vom 28. 09. 2022 ihre Zuständigkeit entsprechend § 120 SGB V (2) lediglich für die Finanzierung der "abrechnungsfähigen Leistungen". Man argumentierte, dass die Quartalspauschalen keine Vergütung innerhalb der vertragsärztlichen Gesamtvergütung darstellen, sondern es sich um eine "separate Finanzierung" handelt. Deshalb sind nicht die Vergütungsgrundsätze der vertragsärztlichen Versorgung anzuwenden". "Auch das Altöttinger Papier bezieht sich nicht auf eine Verpflichtung, dass die GKV die Investitionskosten finanzieren müsse".
Um die Frage weiter zu erörtern, fand am 18. 01. 2023 im Thüringer Gesundheitsministerium ein Informationsaustausch mit den Leitungen und Verwaltungen der Thüringer SPZ statt. Die große Bedeutung der SPZ für die gesundheitliche Versorgung – insbesondere von benachteiligten Kindern und Jugendlichen und ihren Familien – wurde besonders gewürdigt. Deshalb hat sich das Ministerium sehr um Klärung der wichtigen Frage von Investitionen bemüht.
Das TMASGFF hat dann mit Schreiben vom 25. 01. 2023 im Gesetzentwurf für eine Änderung im SGB V – Stiftung Unabhängige Patientenberatung BR-DRS. 683/22 [1] eine Klarstellung in § 120 bezüglich der Investitionen in SPZ beantragt. Dort sollte im Absatz 2 nach Satz 5 folgender Satz 6 eingefügt werden:
Die Gegenäußerung der Bundesregierung vom 10. 02. 2023 lehnte diesen Ergänzungsvorschlag mit folgender Begründung ab [2]:
Was hat das für Konsequenzen für die Investitionen und Quartalspauschalen?
Somit liegt eine rechtliche Klarstellung für die Investitionen in SPZ vor. Alle Investitionskosten für SPZ sind in die Quartalspauschalen mit den entsprechenden Abschreibungssätzen einzubringen. Bei SPZ, die an Krankenhäuser angegliedert sind und nach KHG geförderte Einrichtungen des Krankenhauses nutzen, kann sich aus den landesrechtlichen Verordnungen oder Richtlinien für die Investitionsförderung ergeben, dass eine geringfügige Mitnutzung der nach KHG geförderten Einrichtungen für ambulante Leistungen unschädlich und im Rahmen der KHG-Förderung möglich ist.
In Bayern beispielsweise regelt § 17 DVBayKrG, dass ein Mitnutzungsanteil bis 10 % nicht förderschädlich ist. Die Konsequenzen für SPZ, die Gebäudeteile oder sonstige Investitionsgüter des Krankenhauses mitnutzen, die öffentlich gefördert wurden, sind länderspezifisch zu berücksichtigen. Darauf wird die Kassenseite bei den Verhandlungen sicherlich immer wieder pochen.
Diese Klarstellung zu Investitionen in SPZ sollte allen Trägern bekannt gemacht werden und entsprechend in den Vergütungsverhandlungen Berücksichtigung finden.
Carsten Wurst und Christoph Kretzschmar
Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2023; 94 (4) Seite 286-287
