Der Erhalt ethischer Grundsätze im Krankenhaus ist gefährdet aufgrund aktueller ökonomischer Bedingungen. Ein Kommentar von Kinder- und Jugendarzt Dr. Christoph Stork.
Gesundheitsversorgung und Krankenbehandlung ist Daseinsfürsorge in sozialer Verantwortung der demokratischen Institutionen (Kommunen, Länder, Bund und der daran beteiligten Körperschaften des öffentlichen Rechts). Dieser Grundsatz wurde in den vergangenen 20 Jahren in der Gesundheitspolitik zunehmend vernachlässigt. Die verschiedenen Träger der Krankenhäuser agieren im Spannungsfeld des Systems der Fallpauschalen (DRG) und unterschiedlicher wirtschaftlicher Zielsetzungen der Betreiber. Durch permanente Gewinnvorgaben der privaten Eigner, insbesondere börsennotierter Konzerne, ergeben sich im Alltag spürbare Benachteiligungen für Pflegekräfte und ärztliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für die Einhaltung ethischer Standards in der Patientenbehandlung.
Die politisch Verantwortlichen verwechseln seit den 90er-Jahren effizienten Einsatz finanzieller Ressourcen zum Wohl des Patienten im Krankenhaus mit betriebswirtschaftlicher Gewinnmaximierung zugunsten von Kapitalgebern. Letztere verfolgen in ihrem Existenzverständnis ein absolut berechtigtes, aber völlig anderes Ziel. Sie wollen ein Produkt (hier konkret die Behandlung des Patienten) optimieren – zugunsten eines Gewinnwachstums für Kapitalgeber und Eigentümer. Der Patient wird hier also zum Objekt eines Geschäftsvor-
gangs.
Durch das seit 2003 eingeführte System der Fallpauschalen (DRG), welche vom Gesetzgeber im Krankenhausfinanzierungsgesetz ausdrücklich als "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem" konstruiert wurden, folgte zwangsläufig die Abwendung von den subjektiven Bedürfnissen des Patienten in der Behandlung. Stattdessen wurde damit die Wettbewerbssituation mit Ausweitung von Behandlungsprozeduren bewusst angeheizt. Dies betrifft alle Träger von allgemeinen Krankenhäusern, egal ob öffentlich, freigemeinnützig oder privat.
Nach Beauchamp und Childress [1] verlangt ethisches Handeln in der Medizin nach 4 Prinzipien:- dem Prinzip der Autonomie,
- des Nicht-Schadens,
- der Fürsorge sowie
- der Gerechtigkeit.
In der oben genannten ursprünglichen Zielsetzung für das Fallpauschalensystem zeigt sich bereits die Negierung medizinethischer Prinzipien. Denn das Prinzip des Nicht-Schadens und das Prinzip der Gerechtigkeit werden durch die Begriffe leistungsorientiert und pauschalierend missachtet.
Das Prinzip des Nicht-Schadens ist die höchste ethische Grundlage des ärztlichen und pflegerischen Handelns – und sie ist maximal gefährdet. Denn im Produktionsprozess der modernen Medizin im Krankenhaus ist es immer lohnender, etwas am Patienten zu tun als es zu lassen. Folglich wird so die Redlichkeit des Arzt-Patienten-Verhältnisses – als unabdingbare Grundlage gegenseitigen Vertrauens – zerstört. Nach Giovanni Maio [2] ist "der Kern der Leistung in der Medizin der Deutungsprozess als Interaktion zwischen Arzt und Patient". "Medizin ist genuin soziale Praxis" – die Aufmerksamkeit, das Gespräch und die Zuwendung an sich sind deren Werte. Deren Qualität ist nur subjektiv erfahrbar. Doch dieser Teil der ärztlichen und pflegerischen Arbeit lässt sich nicht mit betriebswirtschaftlichen Formeln berechnen und eignet sich nicht als objektivierbares Wettbewerbskriterium.
Die falsche Grundannahme zum Abrechnungssystem sowie der neoliberale Gedanke eines rein marktorientierten Handelns im Krankenhausbetrieb hat die Wertschätzung der Medizin als genuin soziale Praxis zerstört. Respekt und Würdigung der Fürsorge für den einzelnen Patienten durch Pflegekräfte und ärztliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, abwartendes Verhalten im Behandlungsprozess ("choosing wisely" – Mut haben, etwas nicht zu tun), um die subjektiven Bedürfnisse des Patienten zu klären: Das wird durch die gegenwärtige Situation im Krankenhaus negiert und durch betriebswirtschaftliche Vorgaben vernichtet. Das Prinzip der Autonomie wird ausgehebelt. Das Primat von Verwaltungsentscheidungen vor ärztlicher Autonomie wird auf Webseiten großer Kliniken, z. B. der Helios HSK in Wiesbaden, klar formuliert. Dass leitende Ärzte und Pflegekräfte die Klinik verlassen, ist die Folge dieser Entwicklungen. Je verantwortungsvoller die jeweilige Tätigkeit im Hinblick auf ethisch vertretbare Entscheidungen und ethisch zu verantwortenden Arbeitsbedingungen ist, desto mehr erfolgt bei Missachtung dieser ethischen Prinzipien durch Dritte der Weggang. Auch finanzielle Anreize können den schweren Schaden am ethischen und sozialen Selbstverständnis der Betroffenen nicht ausgleichen. Hier geht es um die grundlegende Wertschätzung und Arbeitszufriedenheit in einem sozialen Beruf.
Der Gesetzgeber ist dringend gefordert, wirksam gegenzusteuern. Die Problematik von Krankenhäusern ohne soziale Bindung und ohne Schutz für Patienten, Pflegekräfte und ärztliches Personal – die sich seit 20 Jahren immer weiter verschärft – muss wirksam bekämpft werden.
Besonders gravierend ist die Situation in den Kinderkliniken (hier bietet Wiesbaden ein aktuelles Beispiel) und in der Versorgung Hochbetagter sowie von Menschen mit Behinderungen. Ein patientenzentriertes Abrechnungssystem muss entwickelt werden.
Krankenhäuser mit zentraler Bedeutung müssen wieder in öffentliche oder gemeinnützige Trägerschaft überführt werden. Eine überregionale Bedarfsplanung muss sich ausschließlich an medizinischen und demografischen Maßgaben orientieren. Konkurrierende Prestigeprojekte müssen einer ausgleichenden Bedarfsprüfung unterzogen werden. Und der Anteil privater Eigentümer in der Krankenhauslandschaft muss deutlich begrenzt und auf inhabergeführte Betriebe eingeschränkt werden. Kurzfristig müssen die Krankenhäuser, die gegenwärtig noch öffentlich oder freigemeinnützig sind, durch Zusammenschlüsse vor dem Kauf durch Konzerne geschützt werden.
Modifizierter Nachdruck aus: Wiesbadener Kurier, VRM GmbH & Co. KG, 19. November 2020
Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2021; 92 (2) Seite 78-79
