In Teil 3 der Serie geht es um die Pyelonephritis, eine infektiöse Erkrankung des Nierenbeckens mit Beteiligung des Nierenparenchyms. Wichtig für das Finden des richtigen Therapieregimes ist neben der Abgrenzung zur Zystitis die Unterscheidung von unkomplizierten und komplizierten Harnwegsinfektionen. Wie geht man diagnostisch vor? Wann Antibiotika einsetzen und wann nicht?

YoungDGPI meets AnTIB
Antibiotika sollten gezielt ausgewählt und eingesetzt werden. Um dieser Herausforderung zu begegnen, hat das Projekt "AnTiB – Antibiotische Therapie in Bielefeld" praxisnahe Empfehlungen für die ambulante antibiotische Therapie in Bielefeld erarbeitet. Damit möglichst viele Kolleginnen und Kollegen aus der Pädiatrie davon profitieren, stellen wir Mitglieder aus der jungen Sektion der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (Young DGPI) in dieser Artikelreihe klinische Entscheidungshilfen vor, die wir gemeinsam mit AnTiB zu häufigen Infektionen in der kinderärztlichen Praxis erstellt haben.

Eine Pyelonephritis (PN) entsteht in fast allen Fällen als aszendierende Harnwegsinfektion und ist eine infektiöse Erkrankung des Nierenbeckens mit Beteiligung des Nierenparenchyms.

Wichtig für das Finden des richtigen Therapieregimes ist neben der Abgrenzung der Pyelonephritis zur Zystitis die Unterscheidung von unkomplizierten und komplizierten Harnwegsinfektionen. Dabei sind ein anatomisch normaler Harntrakt, eine normale Nierenfunktion und Immunkompetenz Voraussetzung für einen unkomplizierten Harnwegsinfekt (HWI), während jede Abweichung von diesen Merkmalen das Vorliegen eines komplizierten HWI bedeutet.

Einige klinische Untersuchungsmerkmale können ein guter Hinweis für das Vorliegen einer Pyelonephritis sein.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Hinweise auf eine PN können sein: Fieber, gegebenenfalls Bauchschmerzen und suprapubischer Druckschmerz, Flankenklopfschmerz, Dysurie/Pollakisurie und Urininkontinenz. Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern präsentiert sich die PN aber häufig nur mit Fieber. In Abgrenzung zur Zystitis sprechen Fieber, bei älteren Kindern Flankenschmerz und diffuse Bauchschmerzen sowie ggf. erhöhte Entzündungsparameter (insbesondere Procalcitonin) für das Vorliegen einer PN.

Merke:
Bei jedem Säugling mit Fieber und unabhängig vom Alter bei jedem Fieber ohne Fokus besteht eine Indikation zur Urinuntersuchung.

Erregerspektrum der Pyelonephritis

  • 70 – 90 % uropathogene E. coli
  • andere gram-negative uropathogene Enterobakterien (Klebsiellen, Proteus, Enterobacter u. a.)
  • Enterokokken gelegentlich bei jungen Säuglingen
  • nosokomiale bzw. komplizierte HWI werden häufiger durch Non-E. coli-Bakterien wie auch Pseudomonas aeruginosa ausgelöst

Das Wichtigste zur Therapie

Bei einer nachgewiesenen PN sollte immer eine Urinkultur angelegt und rasch eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen werden. Einige Studien zeigen, dass ein verzögerter Beginn einer Therapie das Risiko für die Entstehung pyelonephritischer Narben erhöhen kann.

Urindiagnostik und Praxisorganisation
Uringewinnung und -untersuchung erfolgen prinzipiell wie bei der Zystitis – allerdings mit dem entscheidenden Unterschied, dass die Diagnostik hier zeitkritisch, aber auch zeitaufwendig ist, da eine Therapieverzögerung vermieden werden sollte, aber der Großteil der Patientinnen und Patienten noch keine Blasenkontrolle aufweist. Daher sollte das gesamte (Notfall-)Praxispersonal die Indikationen für Urindiagnostik kennen und selbstständig zügig umsetzen und ggf. bei der Terminvergabe bedenken.

Kann eine ambulante Therapie durchgeführt werden?

Ja, unkomplizierte PN bei Kindern jenseits eines Alters von drei Monaten können mit oralen Antibiotika behandelt werden, wenn die Gabe sichergestellt ist und die Kinder nicht erbrechen. Bei komplizierten PN, jungen Säuglingen und schwerer Allgemeinsymptomatik sollte stationär eine parenterale Therapie erfolgen.

Welche antibiotische Therapie sollte ambulant angewandt werden?

  • Cefixim: 10 mg/kgKG/T (max. 400 mg/T) in 1 – 2 ED oder
  • Cefpodoxim: 10 mg/kgKG/T (max. 400 mg/T) in 2 ED oder
  • Amoxicillin + Clavulansäure: 50+12,5 mg/kgKG/T (max. 3,75 g) in 3 ED
  • Die Therapiedauer sollte 7 (– 10) Tage betragen

Erläuterung zu den Therapieoptionen: ED = Einzeldosis, T = Tage, KG = Körpergewicht. Es besteht keine Haftungsübernahme für die korrekte Dosierung der empfohlenen Medikamentendosis, Änderungen aufgrund von neueren Empfehlungen, Arzneimitteldaten etc. sind möglich. Bitte überprüfen Sie regelmäßig, ob sich Änderungen ergeben haben.

Weiterführende Diagnostik

Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern sollte in den ersten 24 Stunden nach Diagnosestellung des ersten fieberhaften Harnwegsinfekts zumindest orientierend eine Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege erfolgen.

Diese kann entweder in der kinderärztlichen Praxis, wenn möglich, ansonsten bei einem Kinderradiologen erfolgen. Ziel der frühen Diagnostik ist der Ausschluss einer höhergradigen Harntransportstörung, eines Konkrements oder einer Abszessbildung.

Information der Eltern
Die Eltern, insbesondere von Kindern mit Harntransportstörungen, müssen über das Rezidivrisiko und die Notwendigkeit einer frühzeitigen Urindiagnostik insbesondere bei Fieber gut informiert sein, sodass im Falle eines Rezidivs idealerweise eine antibiotische Therapie innerhalb von 24 h nach Fieberbeginn erfolgen kann. Sie sollten ggf. ausreichend mit Urinbeuteln als Screeningmittel ausgestattet sein.

Therapiekontrolle

Nach 24 – 72 Stunden sollte eine Verlaufskontrolle erfolgen. Im Vordergrund stehen die Entfieberung und klinische Besserung der Symptome. Eine erneute Untersuchung des Urins sollte durchgeführt und ein Rückgang der Leukozyturie als Therapieerfolg gewertet werden.

Diskordante empirische Therapie
Kommt es trotz Nachweises einer Resistenz unter der empirischen Therapie zu einer deutlichen Besserung, wird das Antibiotikum entsprechend der Empfindlichkeitstestung angepasst. Die Gesamttherapiedauer verlängert sich dadurch aber nicht.

Was tun bei Therapieversagen?

Therapieversagen besteht bei Fieberpersistenz nach zwei bis drei Tagen, bzw. weiterhin Leukozyturie. Bei guter Therapiecompliance kommt in diesem Fall ein multiresistenter Erreger in Frage: ESBL (Extended-Spectrum-Betalaktamasen)-Bildner→E.coli oder Klebsiella pneumoniae. Dann wird die Therapie entsprechend der Resistenztestung angepasst. Die ambulanten Möglichkeiten sind i. d. R. sehr begrenzt, sodass häufig eine stationäre Therapie mit Carbapenemen angezeigt ist. Die Übermittlung der mikrobiologischen Befunde und bisherigen Therapie an die Klinik ist aus ABS-Sicht essenziell.

Refluxprüfung?

Die Indikation zur Refluxprüfung wird kontrovers diskutiert. Sie sollte individuell gestellt werden, wenn

  • ein höheres Risiko für Rezidive und weitere Nierennarben bzw. einen höhergradigen vesikoureteralen Reflux (VUR III° und IV°) besteht und
  • eine therapeutische Konsequenz aus der Untersuchung erfolgen würde, d. h. eine HWI-Infektionsprophylaxe oder ein operatives Vorgehen in Frage kommen.

Die Kriterien dafür sind: junges Alter bei erster PN, häufige Rezidive, Z. n. Non-E. coli-Pyelonephritis, positive Familienanamnese für VUR, pathologischer Sonographiebefund.

Wenn sich eine Indikation zur Überprüfung des VUR ergibt, sollte dieser am besten direkt im Anschluss an die erfolgreiche Therapie der PN untersucht werden. Die Untersuchung erfolgt am häufigsten mittels radiologischer Miktionszystourethrographie.

Antibiotische HWI-Prophylaxe

Ziel der Prophylaxe ist die Verhinderung von rezidivierenden PN und von Nierenparenchymschäden. Da sie zur Resistenzbildung beiträgt, sollte die Indikation streng gestellt werden. Insbesondere bei einem gesichertem höhergradigen vesikoureteralen Reflux (VUR III° und IV°) bzw. höherem Risiko für Rezidive oder ausgeprägten obstruktiven Uropathien kommt sie in Frage.

Außerdem kann bei Kindern mit Blasenfunktionsstörungen oder Mädchen mit hohem Leidensdruck durch Dysurie bei rezidivierenden Zystitiden über eine Reinfektionsprophylaxe nachgedacht werden. Wichtig ist bei all diesen Indikationen, dass sie in regelmäßigen Abständen (z. B. alle drei Monate) auf Sinnhaftigkeit überprüft wird.

  • Trimethoprim: 2 mg/kgKG/T (max. 100 mg/T) in 1 ED für max. 6 Monate (ab 7. Lebenswoche)
  • Nitrofurantoin: 1 mg/kgKG/T (max. 50 mg/T) in 1 ED für max. 6 Monate (ab 4. Lebensmonat, Zulassung eingeschränkt, nur bei fehlender Alternative, allerdings gute Wirksamkeit, da nur sehr geringe Resistenzraten gegenüber E. coli, bei kleinen Kindern individuelle oder Saftzubereitung durch Apotheke notwendig)
  • Cefaclor 10 mg/kgKG/T (max. 0,5 g/T) in 1 ED – bis 6. Lebenswoche wegen mangelnder Alternative


→Literatur, auf der diese Empfehlungen basieren
1. Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie und Arbeitskreis Kinder- und Jugendurologie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (2021) Interdisziplinäre S2k-Leitlinie: Harnwegsinfektionen im Kindesalter: Diagnostik, Therapie und Prophylaxe. Version 1, 23.08.2021, verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/166-004.html (Zugriff am: 07.10.23)
2. AnTIB (2022) AnTiB-Empfehlungen zur antibiotischen Therapie in Bielefeld. https://www.unibielefeld.de/fakultaeten/gesundheitswissenschaften/ag/ag2/antib/AnTiB_Paed_2022.pdf
3. DGPI: DGPI-Handbuch, Kapitel 31 (7. Auflage, 2018)
4. BfArm (2010) Stellungnahme des BfArM: Nitrofurantoin zur Prophylaxe von rezidivierenden Harnwegsinfektionen ("last line" – Indikation) – neue Nutzen-Risiko-Bewertung; verfügbar unter: https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/RisikoBewVerf/s-z/stp-nitrofurantoin/klinstn.pdf?__blob=publicationFile&v=3 (Zugriff am: 15.12.23)
Korrespondenzadresse:
Wiebke Eley
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Ev. Klinikum Bethel
Grenzweg 10, 33617 Bielefeld
Ev. Klinikum Bethel
Tel.: 05 21/77 27 80 59
Fax: 05 21/77 27 80 60
E-Mail: youngDGPImeetsAnTiB@posteo.de
Roland Tillmann
Ärztenetz Bielefeld
Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Bielefeld

Interessenkonflikt:
Die Autorin gibt für sich und Ihren Co-Autor an, dass kein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Beitrag besteht.

Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2024; 95 (2) Seite 133-135